perguntas Frequentes
A ação judicial é uma alternativa para aqueles consumidores que têm suas solicitações negadas pela operadora, mesmo que tenham cumprido com todos os termos estabelecidos em contrato e efetuado o pagamento das mensalidades em dia.
Essa negativa impede que o beneficiário consiga iniciar imediatamente o tratamento recomendado pelo médico, o que pode acabar ocasionando um agravamento no seu quadro de saúde, a depender do caso.
Como em muitos casos existe uma urgência na obtenção da cobertura do plano de saúde para o tratamento indicado, a melhor alternativa é o ajuizamento de uma ação com pedido liminar.
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O pedido liminar é um pedido urgente feito dentro da própria ação, buscando antecipar o direito que se busca através do processo judicial.
Isso significa que logo nos primeiros dias após o ajuizamento da ação o juiz irá analisar de forma antecipada o pedido liminar formulado pela parte.
Assim, caso entenda que a pessoa realmente possui urgência em obter o tratamento médico prescrito, o juiz poderá determinar desde logo que o plano de saúde seja obrigado a garantir a cobertura do tratamento, exame ou procedimento.
Uma vez acolhido o pedido liminar, o beneficiário do plano de saúde poderá usufruir desde logo dos efeitos dessa liminar, que servirá para obrigar a operadora a cumprir com a ordem judicial, sob pena de multa diária em caso de descumprimento.
Ou seja, se houver o descumprimento da ordem judicial que concedeu a liminar, o juiz poderá fixar a aplicação de multa contra o plano de saúde em razão da sua desobediência.
É claro que, caso a operadora do plano não concorde com a decisão, poderá apresentar recurso. No entanto, enquanto aguarda o julgamento do recurso, o plano de saúde precisará cumprir a ordem judicial.
Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito; Documentos que comprovem a negativa do plano de saúde para a cobertura (protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros); Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF; Cópia do contrato do plano de saúde; Comprovantes de pagamento de mensalidades; Comprovantes de despesas (em casos de pedido de reembolso por despesas médicas); dentre outros.
Assim como em todas as outras áreas do direito, cada caso é um caso.
Ou seja, é necessário realizar uma análise das particularidades de cada negativa, pois somente assim será possível verificar se existe a viabilidade de propor uma ação judicial.
Os planos de saúde geralmente se recusam a cobrir tratamentos que não estão inseridos no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Contudo, com a promulgação recente da Lei nº 14.454 de setembro de 2022, restou definido que os planos de saúde poderão ser obrigados a financiar tratamentos que não estiverem na lista mantida pela ANS.
Portanto, a nova lei determina que a cobertura dos planos de saúde não deve se limitar ao rol de procedimentos da ANS, eis que este constitui apenas uma referência básica para as operadoras.
O rol de procedimentos da ANS é a lista de procedimentos e eventos em saúde que a operadora deve custear obrigatoriamente. No entanto, atualmente isso não significa que apenas os tratamentos previstos neste rol devem ser custeados pelos planos de saúde.
O que de fato determina o melhor método de tratamento para uma doença é o médico. Ou seja, a ausência de um procedimento ou tratamento no rol da ANS não significa que o plano não tem a obrigação de custeá-lo.
Para determinar com exatidão se o seu plano de saúde está agindo de forma ilegal, será necessário analisar o contrato, as leis de proteção ao consumidor e as normas regulamentadoras da ANS.
Sendo assim, se você suspeita de uma conduta ilegal por parte do plano de saúde, é sempre recomendável consultar um advogado especializado em direito da saúde ou direito do consumidor.
Havendo respaldo jurídico para o seu caso poderá ser ajuizada uma ação judicial para obtenção do seu direito.
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